本期知行合一脑肿瘤名家访谈，特邀中医院神经外科主任万经海教授，介绍他在脑肿瘤及脑转移瘤领域手术和综合治疗的实战心得，分享临床多科室合作和分子诊断指导诊疗的丰富经验。

本期嘉宾

万经海

中医院神经外科主任

主任医师教授博士生导师中国医师协会神经内镜专业委员会委员中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会委员中国抗癌协会微创治疗专业委员会常委中国颅底外科多学科协作组委员第三届中央保健委员会专家

01

中医院在中国脑肿瘤领域占据非常重要的地位，请您介绍一下科室的学科建设。

万经海：医院的神经外科，只收治各种各样的脑肿瘤。具体来讲，我们有两大方向：一是与本院的头颈外科进行配合，针对头颈部肿瘤进展到颅底的患者，手术治疗时需要神经外科来配合，两个科室一起合作，进行颅底内外沟通肿瘤的手术治疗和综合治疗。脑部肿瘤的血供通常是非常丰富的，因此我们还会在患者术前做一些栓塞，后续再开展多学科合作并把肿瘤顺利切除。我们这个方面进行了一些临床经验的总结，集结成《颅底肿瘤外科学》，年由人民卫生出版社出版。第二个方面，医院，我们许多科室的综合实力和手术量都是在国内名列前茅的。目前我院胸外科的年手术量近一万台，头颈外科年手术量也接近六七千台，这些手术中就有很多患者会有脑部的转移瘤。比如胸部肿瘤中的肺腺癌，肺腺瘤患者中将近一半的人有基因突变，能够接受靶向治疗，那么这一部分病人的生存期就比较长，生存期长就容易发展成脑部转移，所以我们科室参与手术的病人里面脑转移瘤所占的比例是非常大的，可以占到20-30%左右。而转移瘤的治疗恰恰是需要多科室的合作，比如放疗科、肿瘤内科的合作。这样的情况，医院进行综合治疗可能更有优势。此外，我们也在积极计划筹备抗癌协会的脑转移瘤专业委员会。此前我们已经在抗癌协会脑胶质瘤专业委员会、神经肿瘤专业委员会中设置了脑转移瘤的学组，如果能把学组扩大成一个专业委员会，这样就有更多的机会专门来集中精力讨论脑转移瘤的这个综合治疗，开展相关的一些培训，集中各个专科的专家一起来讨论，更好地提高脑转移瘤的综合治疗水平。

02

脑部原发肿瘤以及脑转移瘤，有什么分子病理上的特征？

万经海：神经外科医生普遍对于胶质瘤的分子分型、分子病理指导比较清晰。但事实上，对脑转移瘤采用分子病理指导的治疗，有些效果远远比胶质瘤更好。举个例子，脑转移瘤里面发生率最高的就是肺腺癌的脑转移，肺癌是全球发生率最高癌种之一，肺癌中有70-80%左右是腺癌，亚洲人的肺腺癌约有40-60%有基因突变。针对这些基因突变，可以进行靶向治疗，疗效好，所以患者的生存周期也更长，相应的，发生脑转移的比例也很高。所以对于这一类的病人，一是基于原发肿瘤的这个基因改变，一是可以基于血液、脑脊液进行液体活检，以及脑转移瘤本身的基因改变来进行靶向治疗。这就是改变了我们传统的诊治观点，肿瘤多的、小的做放疗，大的单个的做手术。实际上肿瘤小的时候，可以吃靶向药，甚至肿瘤比较大的，吃靶向药，它都能明显缩小甚至消失。所以说，分子病理指导的脑转移瘤的综合治疗，这是非常有意义的。我们遇到的脑转移瘤，目前是肺腺癌最多，它有靶向药，尤其是第三代靶向药奥希替尼针对EGFR突变的，还有针对ALK突变的（发生几率5-8%）的靶向药，效果也很好。所以针对有靶向药的病人，我们建议首选靶向治疗，或者进一步联合放疗。除了肺腺癌以外，还有靶向药疗效比较好的就是黑色素瘤。黑色素瘤发生率不高，但是发生脑转移的几率很高，最常见的黑色素瘤就是BRAF-ve基因改变，有靶向药可用于治疗。除了靶向药物的选择，分子病理检测还可以指导免疫治疗。此外，像肾癌、甲状腺癌、乳腺癌的转移，都有相应的基因改变，以及相对应的靶向药物。所以对于脑转移瘤患者来说，我们首先会询问你的原发病原发灶有没有基因改变，有没有靶向药。必要时，还可以做活检，来优先考虑靶向治疗。在这个之后，可以同步考虑放疗，手术放到最后，所以靶向治疗分子病理，对于脑转移瘤来说，是一个非常重要的检测手段，而且对治疗非常有指导意义。

03

从体部转移到脑部的转移瘤，基于不同的来源部位，包括它在脑部好发的位置，临床上有没有观察到明显的特征或差异？

万经海：我们观察到的脑转移瘤，肺癌、乳腺癌、直肠癌/大肠癌是前三位的。肿瘤转移到脑部以后，是不是乳腺癌喜欢这边，肺癌喜欢那一边，这个倒是没有。但是脑转移瘤的分布也有自己的规律，基本上是以大脑半球占80-90%。其次是小脑半球，还有一部分在脑深部基底节和脑干。为什么有这么一个特点呢？转移瘤的一个学说认为，肿瘤细胞从原发病的位置脱落以后进入肿瘤血管，随着血液循环到大脑后，就会慢慢停留在毛细血管最细的地方，所以转移瘤大部分发现于大脑半球。脑胶质瘤和脑转移瘤在手术方式上存在差异，胶质瘤除非是一级或者偏良性的边界相对清楚，能够好好地去切除，其余二级三级四级的胶质瘤多数呈现一种浸润性的生长，会往脑组织里面钻。所以应该在保证神经功能安全的情况下尽量大范围的切除。它这种瘤的切除，你的切除范围越大，可能越好，在保证神经功能安全的情况下去切除。但是脑转移瘤的特点是，大部分情况下它的生长方式是一个肿瘤细胞慢慢扩大，把正常的这个神经传导束都推到旁边去，手术切除时如果能把肿瘤慢慢游离下来，对神经功能的影响反而不会很大。对于脑转移瘤的手术来说，最重要的是掌握无瘤原则。最主要的是两点，一个是en-bloc切除，即整块切除；第二个叫no-touch，不要去触碰到肿瘤。遵循这两个原则都会降低肿瘤种植的风险。

04

在no-touch原则下的转移瘤患者，如果需要进一步做检测，送检的样本如何获得？

万经海：在no-touch原则下切除脑转移瘤是不直接接触肿瘤，连同肿瘤周围部分组织一起切除肿瘤，切下的肿瘤可以常规送检病理。我们目前是在保证无瘤原则下，术中可以切除一部分送检，帮助我们在术中有个初步的判断，术后再去送检查，那就更方便。不同的癌症或者不同的肿瘤，做基因检测的这个侧重点不一样。比如脑转移瘤组织本身、脑脊液、原发病灶组织和血液，这四个检测材料之间是存在一定差别的；尤其是原发灶和转移灶之间，像拿肺腺癌来说，大约有1/4不完全一致，所以如果按照原发肿瘤的基因改变，去治疗脑转移瘤，效果不理想的，建议再查一下脑脊液或者是做个转移瘤活检。尤其是原发灶切完及治疗好多年以后再出现转移灶，肿瘤的基因进化是不一样的，是有变化的，这个时候你再进一步做活检更有意义。

05

垂体瘤、脑膜瘤这一类中枢神经系统原发的良性肿瘤，在手术实践中容易面临哪些问题？因为位置等原因导致切除不是很完整的脑肿瘤，辅助治疗方案应该如何设计？

万经海：第一，如果使用传统的鼻内镜手术，术中视线、操作范围和操作通道都是相对固定的，所以对于较大的或者侵袭性的垂体瘤来说，就存在看不见也切不干净的问题。但随着近十年来神经内镜技术的进步与发展，现在我们能解决大部分的手术问题。第二个，有一部分垂体瘤，像生长激素型的垂体腺瘤，如果切不干净，哪怕只残留5%或者是不到5%，但是肿瘤细胞分泌生长激素以后，症状依然存在。所以现在内镜下假包膜分离技术，可以围着这个包膜慢慢去游离，有些垂体瘤能够边界完整地摘出来，这对分泌性的垂体腺瘤来说非常有意义。当然也还有一部分垂体腺瘤反复复发，这个问题可能就不是一个手术能解决的，需要做相应的基因检测，还要进一步做放疗或靶向治疗。脑膜瘤是我们颅内最常见的良性肿瘤，但它的发病部位会影响到手术的具体难易程度。如果肿瘤长在大脑半球，就相对容易手术；但是有些肿瘤长在脑深部的，或者是松果体区的，或者是颅底的，上面被脑组织覆盖或者夹在脑组织中间的，一是肿瘤部位不好显露，二是和正常的神经或正常的血管关系非常密切，甚至包裹。那么我们要想把瘤子切干净，就有可能会损伤这些神经血管，所以是“投鼠忌器”。我们开颅底的脑膜瘤，像穿越神经血管的丛林一样的困难。这个是我们脑膜瘤面临的一些困境。而且即使是现在的内镜时代，好像改变也不是特别多。所以这就对我们临床医生提出了挑战，在手术前的设计就要充分考虑，在肿瘤切除和功能保留之间做一个适当的取舍。同时也必须告诉病人，让病人也面对这个现实，不要认为进行手术就能完全解决问题，可能还需要下一步再去辅助其他的治疗手段。做好医患沟通也是我们临床医生的一个重要工作内容。知行合一?名家访谈往期知行合一｜医院马文斌：百年协和神经外科视角下的胶质瘤分子诊疗热点问题解读知行合一｜医院王磊：分子病理之于脑胶质瘤整合诊断的意义及应用难点知行合一

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