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Q1:继发中枢淋巴瘤的定义

A:中枢以外的部位先有淋巴瘤，可以是淋巴结内也可以是原发于淋巴结外，侵犯中枢以后，就叫做继发性中枢淋巴瘤。

Q2:哪些淋巴瘤患者出现中枢侵犯风险高A:首先是恶性程度比较高的这一类，比如说像淋巴母细胞性淋巴瘤、伯基特淋巴瘤，都是属于恶性程度很高的。另外，有些原发于结外的淋巴瘤，比如原发于乳腺、原发于睾丸，原发于盆腔，像女性的子宫、卵巢等等，这些都相对比较少见，但是一旦发生，中枢系统受侵犯的机会就比较多。还包括一些高危的弥漫大B，像双打击这种类型，还有IPI评分高或者病理里边的双表达以及ki67特别高的。有些情况，比如说又是晚期又是高危，这时候要考虑是不是要做一些中枢的预防。Q3:如何预防中枢侵犯A:中枢预防的方法主要是鞘内注射以及含有大剂量MTX的治疗。其他的，比如说靶向药物等，目前还没有规范地用于中枢预防的方法。Q4:出现哪些症状提示可能出现中枢侵犯

A:中枢侵犯导致的症状主要有两个方面，一个是颅压高的症状，有的病人出现了头疼、恶心呕吐，这种恶心呕吐不是那种像化疗的恶心呕吐，而是一种颅压高以后造成的喷射状呕吐，呕吐的强度比较大，同时一般都伴有颅压增高的头疼。还有一类症状就是中枢侵犯造成的中枢脑功能的一些损伤，由于侵犯的部位不一样可以是任何方面的，特别是脑实质侵犯的可能会造成某些功能的障碍。比如说记忆障碍，或者是计算功能的下降，或者是定位功能的障碍，总之跟病人平时所表现的那种精神状态和智力状态完全不一样了，这个常常可能是中枢侵犯。还包括一些肢体运动的障碍，比如胳膊不好用了，腿不好用了等等。中枢侵犯除了脑子的侵犯，还有脊髓也可以受侵犯。脊髓侵犯的话，主要表现为相应的肢体的运动和感觉功能的障碍，但是脊髓侵犯的比较少，大多数都是脑膜或者脑实质的侵犯比较多。

Q5:继发中枢侵犯是否要做病理诊断

A:我们要看实际情况。原发的是一定要取病理的，这时候才能明确它是不是淋巴瘤；但是继发的情况下，如果是以颅压高为主的或者是脑膜侵犯为主，做一个腰穿就可以，然后做流式、做细胞检测，就可以发现是不是在脑脊液里有瘤细胞；但是如果要是脑实质侵犯的话，根据病人的实际情况，如果治疗之前没有后来出现了侵犯，我们可以临床分析临床诊断。但是严格来讲，如果不肯定的话，最好还是取活检。但是继发性的中枢系统侵犯，有时候来得是非常急的，给我们的时间有时候是有限的，可以在治疗的过程中一边观察一边看看疗效，看颅压的情况是不是有变化，如果经过治疗效果很好也是可以从疗效上来证明是不是继发的中枢侵犯。

Q6:影像学检查对于诊断中枢侵犯的作用及推荐A:最推荐的实际上是核磁，核磁对像中枢、脊髓、肝、脾这些实质性器官，能够看的比较清楚，甚至发现几毫米大小的肿块肿瘤。PET-CT在某些情况下还是挺好的，但是在中枢，因为脑的代谢本身就比较高，所以有的时候会掩盖小的病灶。所以说我们在使用PET-CT判断中枢系统淋巴瘤的时候要小心，首选还是核磁，要是核磁还有不清楚不明确的情况下，可以考虑是不是加PET-CT更好。我们现在用的PET-CT是氟-18葡萄糖作为造影剂，其实还有一些其他的造影剂，碳为主的造影剂就有一个好处，只有肿瘤细胞可以吸收，脑组织不怎么吸收，所以明显地减去了脑组织对葡萄糖的高吸收所造成的干扰。所以随着我们科学科技的发展，可能PET-CT也会有重要的作用，但是必须要用新的造影剂可能才行。目前的情况下，核磁是最好。增强CT也是比较好的，但是跟核磁相比，信息量就要小一些。所以我们首先推崇核磁，PET-CT是根据情况来选用。如果没有核磁，做增强CT也不是不行，但是在小的病变的情况下有可能难以判断。Q7:继发中枢淋巴瘤的治疗方法

A:继发的中枢系统淋巴瘤还是以药物治疗为主。比如说脑膜侵犯，比较多见于淋巴母细胞淋巴瘤、伯基特，治疗就是用鞘内打药，在脑积液里边打药，大多数病人经过治疗是能够控制的。要是中枢实质性侵犯，大剂量的甲氨蝶呤目前还是作为首选的一些方法。

放射治疗是不是可以用于继发性的中枢系统的侵犯？以前我们也有用全脑全脊髓的照射，尤其是脑膜侵犯的，像儿童的尤其是淋母或白血病情况下是有用的。但是因为现在药物越来越多而且效果也都还不错，另外因为全脑全脊髓的照射，剂量太低了常常有的时候控制不了病情，要是太高了远期的毒副作用就可能会显示出来。所以大家用的越来越少。多数情况下，还是以药物治疗为主。Q8:利妥昔单抗对于继发中枢淋巴瘤的治疗有帮助吗A:应该是有效的，可以应用美罗华。有人做过一些研究，给淋巴瘤的病人静脉里打美罗华以后，在脑脊液里是可以检测到的，所以有这方面证据是可以应用。原发中枢淋巴瘤里边用的可能更多一些，继发的我们现在也是可以用的。虽然是大分子，但是在淋巴瘤侵犯脑组织以后，脑血管实际上已经受到了一定的破坏，所以大分子可以有一定量的通过，但是跟血里边的浓度比肯定是低，但是还是可以通过的。而且在原发中枢的淋巴瘤随机分组研究里边看到，加美罗华还是能够获益的。Q9:自体移植在继发中枢淋巴瘤治疗中的作用A:我们要把中枢的病变与全身的病变一同来考虑，作为一个整体来安排，需要不需要做自体移植要看全身的病变的情况。如果病人已经侵犯中枢，经过治疗以后，缓解的很好，不管是中枢还是外周，那我觉得应该考虑做自体移植。并且在药物的选择方面，具体用什么方案，现在并没有定论，但是在用的时候可以考虑这些进中枢的药物，比如说像噻替派等，可以考虑应用在预处理方案里头。而如果经过治疗以后，中枢还没有缓解，在这种情况下就不建议做移植，因为这时候做了可能也解决不了问题。所以我们就是说在缓解的情况下，可以考虑做，未缓解的情况下，我们就一般不建议做。而且最好是完全缓解，如果是部分缓解，还有残留的情况，尤其是中枢有残留的情况下，我们要特别慎重。做移植肯定是为了长时间的控制病变，所以这个时候医生的判断和经验就很重要。Q10:继发中枢淋巴瘤治疗的新药A:主要还是要参考原发中枢的淋巴瘤所用的药，比如像伊布替尼、来那度胺、PD-1抑制剂、CART。这是最近国内有的一些方法。如果是继发，要看你的原发肿瘤是什么，如果是淋母，那几乎没有什么靶向药可用，要是弥漫大B，上述几个药都可以考虑。但我觉得继发中枢淋巴瘤的治疗和原发的还不大一样。原发的单药可以有效，在继发的就不一定了。最近有一个研究，就是来那度胺加伊布替尼再加美罗华，三个药一块用，但是后面也要加化疗，这可以借鉴用于继发中枢淋巴瘤的治疗。CART到底可以不可以用于中枢神经系统的淋巴瘤？我看到有一个报告，国外有一个文献，大概有10例左右的病人，都是原发中枢外的淋巴瘤，但是有一例是继发了中枢系统的侵犯，用了CART以后这一例病人中枢也缓解了。这些证据上看用CART是可以有效的。但是因为CART的一个重要的毒副作用就是中枢神经系统的反应，而且这种反应有的还挺厉害，比如说癫痫发作等，从国外的文献上看少部分病人会发生这种情况。所以现在的临床试验常常是排除中枢受侵的病人，我们国内的这种CART的临床研究一般也都是排除中枢受侵的。但是中枢受侵了是不是绝对不能用，我觉得这要根据情况，已经有一些证据证明它是有效的，但是还是要慎重来进行。Q:专家对你说A:一旦发生了继发中枢系统淋巴瘤，就是一种比较晚期的表现，对我们现在的医学治疗来说，是具有很大的挑战性。但是作为患者和医生来讲，我们只能勇敢地去面对这种挑战，永远要跟疾病做斗争。我们现在手里边也不是说一点办法没有，刚才说了，可以用化疗的办法，比如说鞘内注射或大剂量甲氨蝶呤，还有一些其他的药物，比如我们以前用的VM26等也取得了很好的效果。所以化疗是首当其冲的，也是相对容易获得效果的。如果是化疗治疗有一定的难度，我们还有一些靶向药物作为第二梯队，也可以跟上，或者是配合化疗一起综合治疗，可能会获得进一步的缓解，对于难治复发的这些病人也是新的办法。目前的新药层出不穷，我们前两天有一个病人，多种药物治疗效果不好，，后来我们就把一个新药BCL-2抑制剂加上，获得了非常好的效果，病人的中枢淋巴瘤后来就完全消失了。我们不断有新的武器，所以大家只要坚持，坚持到底就是胜利，坚持就有希望，大家不要放弃。

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