年CSCO抗淋巴瘤联盟巡讲大连

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前言

规范诊疗，任重道远。年4月24日13：30，由中国临床肿瘤学会（CSCO）抗淋巴瘤联盟主办、CCMTV临床频道承办、大连医院、中华医学会辽宁省血液学分会、辽宁省抗癌协会淋巴瘤专业委员会以及辽宁省医学会血液分会协办的“CSCO抗淋巴瘤联盟巡讲——大连站”正式启幕，以专家在线讲演讨论的形式与大家见面了。16位来自全国的权威专家，共聚直播间，共同探讨淋巴瘤诊疗规范及治疗进展

大会邀医院朱军教授、哈尔滨血液病肿瘤研究所马军教授为会议主席，大连医院王晓波教授、大连医院孙秀华教授作为会议执行主席，演讲嘉宾有医院张会来教授、医院张薇教授、医院李小秋教授、医院宋玉琴教授，点评及讨论医院李晓玲教授、医院鲍慧铮教授、吉医院白鸥教授、中国医院何娟教授、医院周凡教授、大连医院王莉芬教授、中国医院杨威教授、锦州医院艾丽梅教授。

医院张会来教授带来了“霍奇金淋巴瘤诊疗规范及进展”。

1）病理诊断：CHL典型表型：CD45-,CD20-（或异质性阳性），CD30+，CD15+/-；NLPHL典型表型：CD45+,CD20+（或异质性阳性），CD30-，CD15-。

2）治疗前评估常规检查、实验室检查、影像学检查（PET-CT、全身增强CT等）作为I级推荐，骨髓检查作为II类推荐，浅表淋巴结和腹部B超作为III类推荐。

3）分期还是采用版Lugano分期标准。

4）预后评估包括年龄、ESR和B症状、纵隔大肿块、受累淋巴结区、结外病灶、大肿块直径等。

5）CHL的治疗，对于I-II期预后良好组I类推荐为ABVD*2-4周期+RT（20Gy），预后不良组I类推荐为ABVD*4周期+RT（30Gy）、II类推荐为剂量增强BEACOPP*2周期+ABVD*2周期+RT（30Gy）(=60岁)；III-IV期的CHL，I类推荐为ABVD*6周期+/-RT或增强剂量BEACOPP*4-6周期+/-RT或ABVD*2周期+AVD*4周期+/-RT。复发难治性CHL的治疗中，符合移植条件I类推荐为二线挽救化疗+大剂量化疗联合自体造血干细胞移植，II类推荐为BrentuximadVedotin或替雷利珠单抗、卡瑞利珠单抗等；不符合移植条件的I类推荐为二线挽救化疗，II类推荐为BrentuximadVedotin或替雷利珠单抗、卡瑞利珠单抗等，III类推荐为苯达莫司汀、来那度胺、依维莫司和卡瑞利珠单抗+地西他滨。NLPHL的治疗在无不良预后因素的1A期患者可采用单纯放疗（30Gy）,其余各期均参照CHL治疗原则，由于此类肿瘤CD20表达阳性，因此可采用化疗+/-利妥昔单抗+/-放疗治疗，化疗方案可选ABVD、CHOP、CVP方案。

6）疗效评价：在基于中期PET-CT评价进行降级治疗时3分判定为阳性，I-IV期均建议在ABVD方案或剂量增强的BEACOPP方案化疗2周期后进行。

在讨论环节，专家们一致认为分期、预后决定治疗方案，对于淋巴细胞减少型、混合细胞型及晚期且预后较差的患者应首选强化BEACOPP方案，相反低危、低肿瘤负荷的患者首选ABVD方案；中期PET-CT评估一般在治疗2周期后，对肿瘤负荷较大、2周期化疗后难以达到CR的患者可延长到3-4周期后做PET-CT评估；对1线治疗失败，2线治疗有效的情况下考虑做自体移植，但目前没有证据证明2线治疗PD-1是否优于自体移植；强化BEACOPP方案有严重毒副反应，可选择毒性较小的药物PD-1加AVD可作为1线治疗的探索；PET-CT评估3分的病人若不降级治疗可看做CR，3分一般不给降级治疗，1-2分的患者才给降级治疗。

医院张薇教授带来了“弥漫大B细胞淋巴瘤个体化治疗”。

1）ABC或Non-GCB来源DLBCL：non-GCB型RIL+CHOP方案治疗ORR%、R-CHOP+/-硼替佐米治疗2年PFS有所提升、伊布替尼+R-CHOP对于60岁的患者PFS和OS延长；ABC型治疗R2-CHOPvsR-CHOP对于IPI=3分的患者PFS更长。

2）免疫组化存在MYC和BCL-2双表达的淋巴瘤（MYC=40%,BCL-2=70%）：DA-EPOCH-R方案的ORR及CR最高，提高年轻患者的疗效；双表达新药选择：BCL2抑制剂、靶向MYC硼替佐米、BTK抑制剂伊布替尼。3）FISH证实为MYC基因重排、双击或三击淋巴瘤：双打击淋巴瘤的新药选择有MYC靶基因抑制来那度胺、靶向MYCSelinexor、BCL2抑制剂venetoclax，R2-CHOP用于MYC重排阳性LCBL显示出较好的疗效和可接受的毒性。

4）CD5阳性：相比R-chemo方案，DA-EPOCH-R+HD-MTX延长CD5+PFS，OS未比较。

在讨论环节，专家们一致认为所有的DHL/THL诊断时应进行MRI/腰椎穿刺，并给予预防处理；对于高危中枢侵袭的病人除大剂量甲氨蝶呤预防外，可选用来那度胺、伊布替尼、PD-1等透过血脑屏障的药物治疗；R-CHOP+来那度胺可代替中枢预防，来那度胺的用药剂量可选25mg/d，持续10天。

医院李小秋教授带来了“淋巴瘤病理学诊断”。李教授主要介绍了：

1）淋巴瘤的分类及诊断原则：独特的临床特点也是某些类型淋巴瘤确诊的重要依据；

2)活检与制片：详细介绍了标本获得、组织处理、切片制作的细节与高质量要求；

3）组织病理学检查：组织形态学分析，免疫组化检查的作用、常用标志物及常用标志物组合、注意事项；

4）流式细胞术分析：是淋巴瘤诊断的重要手段，具有敏感度高、特异性强、检测周期短等特点，但不能结合组织学形态分析、不适合检测部分定位于细胞核或细胞浆内的抗原、对于HL等肿瘤细胞较少的病变以及T细胞或NK细胞肿瘤的甄别能力不如免疫组化，不能用于回顾性研究；

5）遗传学与分子病理检测：克隆性/G和TCR基因重排检测的方法、适用范围、判读时要在组织病理学检查背景下才有意义、若与形态或免疫组化证据不符更倾向于组织学检查结论，FISH法检测非随机性染色体和基因异常、EBER-ISH是组织内原位检测EBV的金标准，NGS、GEP等高通量技术检测越来越多使用到淋巴瘤的分子病理诊断。

在讨论环节，专家们一致认为：对于病理标本的固定处理，一般需要新鲜的病理标本不用福尔马林固定，包膜较完整的标本福尔马林固定较差、破碎的较小的标本福尔马林固定效果还是较好的，对福尔马林固定的标本送到病理科后需马上切成片再重新固定；对于活检一般还是依靠传统的影像学、体格检查和可行性，对于根据PET-CT摄取值差异进行多点活检目前没有根据，但对于代谢差异较大的病灶可做尝试；普通活检需要反复活检、较困难还会受到空间的限制，外周血循环肿瘤细胞即液体活检能够动态监测患者基因的变化、方便操作且能帮助实施精准化的治疗；

医院宋玉琴教授带来了“套细胞淋巴瘤诊疗规范与进展”。宋教授首先介绍了自己单位的数据例淋巴瘤患者5年OS为62%，10年OS为52%；例BCL患者5年OS为63%，10年OS为52%,但是MCL5年生存率为44%，低于其他类型BCL，由此引发思考：MCL多发生于老年人、恶性度及复发率较高、发展速度较快、治疗强度低、65岁以下患者一线采用自体干细胞移植较少、维持治疗不充分等特点。在诊疗规范中宋教授特别介绍：

1）治疗前评估常规检查需要注意浅表淋巴结（特别是韦氏环）的体格检查、实验室检查中注意（母细胞亚型或有中枢症状）患者脑脊液检查作为II级推荐、影像学中注意胃肠道受累需行胃肠内镜检查、骨髓检查中骨髓活检的样本至少在1.6cm以上；

2）病理诊断免疫组化和流式作为I级推荐，基因检测作为II级推荐应注意t(11;14)基因重排IGHV基因超突变及TP53突变；

3）临床分期采用版Lugano分期标准；

4)预后评估中Ki67结合MIPI分层更好预测MCL预后；

5）初治适合移植MCL治疗按诱导-巩固-维持治疗方案，诱导治疗为利妥昔单抗联合大剂量阿糖胞苷、巩固为自体造血干细胞移植、利妥昔单抗维持；初治不适合移植患者，诱导治疗中采用临床试验、利妥昔单抗联合化疗，利妥昔单抗作为维持治疗；

6）复发难治的MCL治疗中挽救治疗I类推荐为临床试验，伊布替尼、来那度胺、硼替佐米、苯达莫司汀+/-利妥昔单抗；巩固治疗的I类推荐为减低预处理剂量的异基因造血干细胞移植。

在讨论环节，专家们一致认为：对于不适合移植的MCL推荐利妥昔单抗维持时间为2-3个月间隔，持续3年；大于65岁的老年人的治疗采用R-CHOP+利妥昔单抗、BR+伊布替尼，不耐受R-CHOP或BR可采用R2方案，BTK抑制剂用于复发难治患者缓解率有所提高；对于MCL来说胃肠道侵袭较高，治疗过程中担心胃肠出血穿孔，可尽量做胃肠镜检查；考虑到胃肠穿孔的风险，治疗过程中激素一般采取剂量减半，对于已有出血的患者化疗药分次使用确保患者安全性；对于激素减量是否会减少出血或减低患者的治疗疗效在MCL是没有研究的，但对于弥漫大B侵袭胃肠的患者，有研究表示激素减量并没有减少出血也没有减低治疗疗效。

大会总结

最后，朱军教授对本次会议进行了总结性发言：线上会议便捷高效，加深了医学经验交流、分享，加速了医学咨询的传递、更新。今天我们以线上直播的方式分享了淋巴瘤的诊疗规范、传递了淋巴瘤的治疗的最新进展。希望通过此次会议推动淋巴瘤在国内规范化的诊疗和治疗进展。感谢到场的嘉宾及线上的同行，今天的会议圆满结束。

专家简介