垂体肿瘤系列精选病例三丨卡麦角林治疗

刘云涛 http://m.39.net/pf/a_4305593.html

今日与大家分享的是由上海交通大医院垂体/泌乳素瘤诊治中心主任吴哲褒教授带来的：垂体肿瘤系列精选病例（三）——卡麦角林治疗耐溴隐亭催乳素腺瘤，欢迎观看、分享。

患者，男，33岁，因“性功能下降2年，右眼视物模糊、怕冷３个月”于年2月就诊于上海交通大医院。

患者平时容易发困，无头痛、面容改变、烦渴多尿，不伴有向心性肥胖、男性乳房发育、肢端肥大等症状。体格检查：神志清，右眼前指数，几近失明，左眼视力0.4，左颞偏盲，双侧瞳孔对称，光反射存在，四肢活动自如。内分泌化验结果：血清催乳素（PRL）水平＞μg／Ｌ（正常范围4.04～15.02μg／Ｌ），游离Ｔ３水平略低，其余激素水平正常范围。头颅磁共振成像（MRI）显示：鞍区巨大占位，大小约为7.6cm×5.8cm×3.8cm，向上突入三脑室，向下侵袭蝶窦和斜坡，向右侧侵犯海绵窦并包绕颈内动脉，肿瘤还突入颅内，于右颞形成巨大占位（图１）。

诊断：侵袭性巨大催乳素腺瘤。

初期给予溴隐亭治疗（溴隐亭的初始治疗剂量为每次1.25mg，３次／ｄ，开始服用后无药物不良反应。１周后加量至2.5mg，３次／d，此为有效的治疗剂量）。患者服用溴隐亭2周即感觉右眼视力有改善，至服药1月视力已经明显好转，右眼视力0.4，左眼1.0，同时视野改善。PRL水平服药1个月后降低至37.05μg／Ｌ，至年5月ＰＲＬ降至正常水平，为12.27μg／Ｌ，性功能亦得到改善。此后服药期间，PRL均正常并处于较低水平。患者服用甲状腺素片，余激素正常水平未给予替代治疗。

图1.药物治疗后催乳素腺瘤患者肿瘤体积在增强ＭＲＩ时的变化（矢状位和轴位）。

Ａ～Ｃ，Ｇ～Ｉ：溴隐亭治疗；Ｄ～Ｆ，Ｊ～Ｌ：卡麦角林治疗。

MRI矢状位（图1Ａ～Ｆ）和轴位（图1Ｇ～Ｌ）来说明肿瘤体积的动态变化。根据体积测量结果，颅内部分最初体积为45.8cm3服药１个月后颅内部分体积缩小至20.7cm3，缩小率为55％（图1H）。之后，肿瘤体积持续缩小，至年8月31日为5.8cm3（图2A）。另一个改善明显的是鞍内肿瘤的高度，治疗前为６cm，服药１个月时为3.5cm，快速有效解除了视神经的压迫，之后肿瘤高度持续缩小至1.3cm（图1A～C，图2B）。其鞍内部分的肿瘤体积也明显缩小，治疗前为19.3cm3，年8月31日为2cm3（图2A）。然而，海绵窦部分的肿瘤体积变化不是很明显，治疗前为3.7cm3，年8月31日为3.5cm3，说明海绵窦部分肿瘤对溴隐亭治疗具有某种程度的耐药性（图2Ａ）。

图2.催乳素腺瘤患者肿瘤体积、高度变化曲线。Ａ.颅内、海绵窦、鞍内三部分肿瘤体积缩小的曲线图；Ｂ.鞍内肿瘤高度缩小的曲线图；Ｃ.肿瘤体积缩小百分比的曲线图。

服药到第8个月，即年9月在足量溴隐亭继续服用的情况下，发现肿瘤反而增大，出现迟发耐药的现象。其颅内肿部分的肿瘤体积从5.8cm3增加至14.4cm3，同时鞍内部分的肿瘤体积亦有所增大，从2cm3增加至5.6cm3（图1D，J）。从年10月开始，患者开始接受卡麦角林治疗(卡麦角林的初始治疗剂量为每次0.5ｍｇ，2次／周，无药物不良反应。2周后剂量增加至每次1ｍg，2次／周)，肿瘤体积又开始缩小，直至肿瘤几近完全消失（图2C），PRL一直维持在正常的低限水平。随访至年6月，其中鞍内部分和颅内部分肿瘤几近消失，海绵窦部分肿瘤残留（图1F，L）。

该病例我们主要想说明两点：

一是溴隐亭耐药的病例，卡麦角林治疗有效；二是肿瘤残留或耐药，通常都是发生在海绵窦部分。

该病例显示在肿瘤药物治疗的第1个月即能快速有效地缩小鞍内部分的肿瘤体积，缓解视神经压力，即改善视力。另外，颅内部分的肿瘤体积亦快速有效地缩小，缓解颅内压力和改善症状（图２Ｃ）。而海绵窦部分的肿瘤对溴隐亭治疗相对不敏感，与我们以往报道的一致。从另外一个角度来说，如果采用手术治疗，手术能切除的鞍内和颅内部分肿瘤，药物治疗同样能快速有效地缩小，这也从另一个侧面证明了药物作为首选治疗的依据。

由于溴隐亭已经证实其安全有效，且价格相对便宜，在我国大部分医疗部门可以提供，因此溴隐亭为我国推荐治疗催乳素腺瘤的首选药物。然而，有10％～25％的患者会发生溴隐亭耐药。当患者服用溴隐亭15ｍg连续3个月后PRL水平未降到正常，或者肿瘤体积缩小＜50％，则定义为催乳素腺瘤溴隐亭治疗的原发耐药。无疑，对于该病例来说，初始的溴隐亭是敏感的，PRL水平在第2个月即降到正常，肿瘤体积第1个月就缩小约５０％以上。为了进一步缩小肿瘤体积，即便PRL水平下降到正常范围，我们仍建议患者服用有效治疗剂量的溴隐亭。然而，到了服药的第8个月，在足量溴隐亭治疗的情况下，发现肿瘤反而增大，被认为是发生肿瘤的迟发耐药。

溴隐亭耐药病例，随后的治疗选择包括改服卡麦角林或考虑手术，或放疗。由于肿瘤主要围绕海绵窦，手术切除风险大，死亡率高，因此手术是不建议的。伽玛刀治疗最好是病灶直径＜2.5cm，对该例患者来说，显然病变偏大；另外，伽玛刀对催乳素的缓解率只有不到30％，因此多数患者伽玛刀后仍需要服用多巴胺受体激动剂治疗。卡麦角林在欧美国家已成为催乳素腺瘤的首选药物，卡麦角林除了服用更方便和病人耐受性更好之外，对溴隐亭耐药的患者亦可选用卡麦角林治疗。该病例服用卡麦角林后，肿瘤又开始变得敏感，体积持续性地明显缩小。至年6月，鞍内部分和颅内部分肿瘤完全消失，海绵窦部分肿瘤也明显缩小，呈纤维状，达到理想的治疗效果。

本病例的报告显示：

首先肯定多巴胺受体激动剂是垂体催乳素腺瘤的首选治疗，能快速有效改善视力和缓解颅内压。垂体瘤各部分的肿瘤对多巴胺受体激动剂治疗的敏感性是不同的，海绵窦部分肿瘤表现一定程度的溴隐亭耐药性。溴隐亭耐药的肿瘤对卡麦角林治疗有效，能进一步缩小肿瘤体积和控制PRL水平，包括良好控制海绵窦部分的肿瘤体积。

垂体肿瘤系列精选病例（一）

类泌乳素腺瘤转移性肺癌一例

垂体肿瘤系列精选病例（二）

对溴隐亭有治疗反应的鞍上生殖细胞瘤

吴哲褒教授

上海交通大医院主任医师、教授、博士生导师。

医院垂体/泌乳素瘤诊治中心主任、医院神经外科副主任、中国脑垂体基金主席、中国医师协会内镜医师分会第一届神经内镜专业委员会委员、中国神经科学协会神经肿瘤分会委员、中国抗癌协会专业委员会委员、中国医师协会神经外科分会青年委员会委员、上海市医学会神经外科专科分会第九届委员会委员、中华医学杂志英文版编委。

.7温州医科大学本科毕业至温医院神经外科工作；.9-.7在首都医科医院攻读神经外科硕士；年-年在首都医科大学附属北京市神经外科研究所攻读神经外科博士；.9-.11在医院神经外科从事博士后研究，师从中国工程院院士、医院神经外科主任周良辅教授。曾先后赴奥地利格拉兹医科大学、美国巴罗神经病学研究所、医院访问学习，进行显微微创手术和内镜颅底手术的学习。

至今以第一作者和通讯作者发表论文余篇，其中已在国外专业权威杂志发表SCI论文36篇，如NatureCommunications、Autophagy、Neurology、JCEM、JournalofNeurosurgery、Neuro-Oncology、Neurosurgery等杂志，累计影响因子分，累计引用超过次。主持国家自然科学基金（四项）、浙江省自然科学基金杰出青年项目等10余项。曾获“王忠诚中国神经外科医师年度奖”；浙江省卫生高层次创新人才和浙江省自然基金杰出青年；上海杰出青年医学人才和上海市优秀学术带头人。在垂体腺瘤的内镜微创手术及药物治疗方面颇有建树，主持的两项成果分获浙江省科学技术奖二等奖和三等奖。

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