立体定向脑活检术后并发症严重程度分级发

来自法国神经外科的MaximilienRiche等人回顾了10年内例立体定向活检术的患者，结果发表在年9月的JNS上。

PMID:

DOI:10./.3.JNS

研究背景

脑组织活检是用于病理确诊脑部疾病、指导临床治疗的一种手术方法；其可采用不同的手术方法和患者管理。影像学引导下框架式立体定向活检是最常见的方法，该方法具有快速、微创的特点。

目前已有许多研究评估立体定向脑活检的术后并发症，但活检方法和并发症的发生率因在各中心差异较大，主要原因是并发症的定义不统一。例如，出血是否应作为并发症存在争议，一些神经外科医生将CT上发现的所有出血都定义为出血，而其他研究者则只考虑临床症状性出血；因此文献中有关活检后出血发生率差异非常大。本研究作者前期研究采用独特的标准的并发症分类来比较不同中心的结果。

虽然大部分有症状的并发症都发生在活检后即刻，但却少有研究讨论各类并发症发生的时间，但这却是患者管理的一个关键问题，决定了患者安全出院的时间。因脑组织活检并发症出现的时间文献数据较少、并发症发生率差异大，因为本研究拟通过一项10年的研究来明确上述问题。本研究的主要目的：1）立体定向脑活检术后并发症及严重程度分级；2）并发症出现的时间点；次要目的：筛查并发症出现的危险因素，并评估并发症相关的诊疗及费用。

研究方法

患者、研究变量和预后

回顾分析LaPitié-SalpêtrièreHospital（位于巴医院）/4-/4所有行框架式立体定向脑活检的成人患者。

主要变量：1）脑活检相关并发症；2）并发症出现的时间；3）并发症相关的诊治和额外花费。

其他变量：人口学特征、既往病史、活检前影像学特征、主要临床表现、组织病理学诊断。

手术方式

术前血液检查

活检当日患者血小板计数g/L，INR0.8-1.1，APTT1.2s；且口服抗凝药物或抗板药物至少停药5-7天。年后的患者均进行血小板功能检测、且对其进行出血风险分级。

框架式立体定向活检

局麻下进行，采用/不采用静脉镇静。患者头部放在Leksell立体定向框架中，在1.5T的MRI机器上进行三维钆增强MR和Flair序列扫描。极少数情况因技术原因可能会行CT增强而非不是MR。脑肿瘤患者共收集6个组织样本，每个大约1×10mm，1个用于术中涂片，3个是在穿刺道不同的深度分别进行的3次采样，用于肿瘤组织病理分级，1个用于分子生物学分析，1个立即冰冻存档用于后续研究分析。对于疾病情况不明的神经系统疾病我们采样10个标本，根据主要诊断假设，除组织病理学检测外还进行病原微生物检测。

术后管理

所有患者在复苏室至少观察6h，手术结束6h后，在转回神经外科病房前复查CT排除并发症，医院内观察直至情况允许才出院。年3月以后，有部分患者可在门诊行活检。

并发症分级

活检相关并发症：活检术后30天内出现医疗事件

采用既往发表的用于诊断颅内手术的并发症严重程度分级量表（见表1）。

1A级：并发症仅在术后CT可见（无症状性出血）

1B级：不需要治疗的短暂的医疗事件

2级：暂时性的并发症，可完全恢复但需要治疗

3级：活检后持续神经功能缺损超过6个月

4级：活检相关死亡。

有症状的并发症：1B级或更高级别，

严重并发症：出现神经功能缺损症状需要内科/外科干预（2级或更高）。

并发症的评估者的可重复性通过加权Cohenskappa进行评估。

并发症如发生在活检结束6h后则定义为晚期并发症。

表1.不同严重程度的并发症的发病率

研究结果

!

患者情况

例患者进行了次立体定向活检手术，患者临床特征详见表2.

表2.不同并发症分级状态下（1-4级）患者特征及活检相关因素

男女比例为1.5:1；中位年龄为59.4±15.7岁，最常见的活检部位为幕上（95.2%）、病灶直径1cm（96.8%）且MR钆增强有强化（78.2%）。最常用的导航的影像学技术是MRI（76%）。术后没有早期症状性并发症的患者中，CT在活检术后±12min进行。例（95.7%）有最终诊断结果的患者中，良性/恶性肿瘤占89.9%，非肿瘤病灶占5.7%。有29例（1.9%）患者在首次阴性结果后进行了二次活检。

!

活检相关并发症和危险因素

有次（25.4%）活检在术后1月内出现并并发症（见表1.），包括1A级次（88.2%），患者无症状仅活检术后CT复查发现；2-4级的严重并发症37次（2.5%），致命（4级）有12次（0.8%）。Cohenskappa评估并发症分级的观察者间的重复率可达97.6%（p0.）。

在45例有症状（3.0%，1B-4级）的并发症患者中，26例出血，7例癫痫发作，4例脑水肿，3例感染，3例直接神经损伤，2例脑积水；45例患者中有9例需要进一步手术治疗，包括5例脑室外引流手术，4例外科引流。只对神经系统相关症状可改善的患者进行了开颅清血肿手术。

并发症相关危险因素单变量分析见表2.。多因素Logistic回归（表3）提示年龄≥65岁、二次活检、磁共振钆增强有强化的病变、胶质瘤IV级、淋巴瘤是活检术后出现并发症的独立危险因素；而皮质病变、幕下入路的活检方式和术后并发症出现负相关。

表3.活检相关并发症的危险因素（1A-4级并发症患者）：单因素和多因素Logistic回归分析

只有一个因素和症状性并发症/严重并发症密切相关，即脑弓形体病，OR值分别为7.5（p=0.，95%CI1.6-35.6）和9.2（p=0.，95%CI1.9-44.3）。脑干病变活检（p=0.，OR9.2，95%CI1.9-44）和脑弓形体病（p=0.01，OR16，95%CI1.9-.7）是活检相关死亡的独立预测因素（见表4）。

表4.活检病死率相关危险因素（4级并发症人群）：单因素和多因素Logistic回归分析

/4-/7期间例活检和/7-/4期间例活检，其在活检并发症发生率（p=0.68）和活检病死率（p=0.56）没有差别。此外，肿瘤亚组患者中，肿瘤的大小和活检并发症（p=0.2）或症状性并发症（p=0.14）没有统计相关性。

!

症状性并发症出现的时间点

症状性并发症出现的中位时间为60min（四分位间距为10-，范围在0-min，见图1.）。45例症状性并发症患者中，1h内发生有23例（51.1%），6h内发生的有34例（75.6%）。表5显示了6h后发生症状性并发症的11例患者，9例（81.8%）在术后CT复查上就可见出血病灶。CT复查正常者很少出现晚期并发症（2/，0.2%），晚期并发症在术后CT复查出血患者中更常见（9/，2.6%，p0.,OR15.0，95%CI3.2–69.7）。这2例CT复查正常、出现晚期并发症的患者发生了感染相关并发症。术后CT复查出血的血肿大小、部位和症状性并发症无统计相关性。

图1.生存曲线显示活检后症状性并发症的发生率：左侧为整体情况，右侧为活检24h内

表5.立体定向活检后出现迟发症状性并发症患者的特征

!

并发症相关医疗经济效应

86.7%出现症状性并发症的患者住院时间将延长（平均8.6±9.2天，中位5天）；51.1%有症状性并发症者在ICU住院的中位时间为5.8±7.2天（中位2天）。增加额外的花费±美金（中位美金）；整个研究期机构因并发症增加的费用为每年美元。

讨论

并发症分类

见于上述原因，本研究作者建议使用多项目对活检术后并发症进行分级，包括最主要的手术部分。Cohenskappa验证了观察者间的可重复性，结果表示该量表对于不同程度的并发症进行分类时可靠。这种严重程度的分级不仅可实现不同研究之间的比较，还可以以据此来统一管理活检术后并发症患者。

并发症发生率及危险因素

术后症状性并发症发生率只有3%，只有非常小一部分（0.8%）是致命的。本研究的这些结果和既往文献报道的1%（0-4%）病死率，3.5%（0-8.6%）症状性并发症。本研究中有1/4患者出现无症状性出血，其他文献报道发生率在7-60%，结果的异质性是因为出血的定义差异。本研究有关并并发症的分级定义就是为了解决这一问题。

本研究发现胶质瘤、淋巴瘤及老年患者更易出现活检术后并发症；活检部位浅表者不易出现并发症，而脑干部位活检常易致死。脑干作为重要功能结构，活检常会出现一些神经功能异常的并发症。活检适应症选择和活检技术至关重要。既往一项大型病例系列研究显示脑干活检相关病死率明显高于其他明显部位病（Cheng等的研究为2.7%，Quick-Weller等的研究为3.8%）

本研究还发现了几个新的并发症出现相关的危险因素，首先是脑弓形虫病大多提示免疫缺陷，活检术后病死率高；该亚组人群流行学的特殊性且常有许多合并症，往往会增加活检风险。慢性HIV感染会引起内皮功能障碍及血小板功能改变，因此会影响凝血功能。然而本研究未能证实血小板减少症和活检后出血之间的相关性，因为活检前对需要纠正血小板计数的患者均予以输注血小板来纠正凝血障碍。首次活检阴性行二次活检是活检并发症出现的另一个危险因素，采集更多的组织样本，在提高诊断阳性率的同时也增加了出血和脑水肿的风险。荧光剂（5-氨基乙酰丙酸）的使用，尤其对高级别胶质瘤和淋巴瘤，可减少立体定向活检时样本量需求，降低活检并发症同时可减少患者花费。生物标记物和术中冰冻切片或涂片也可避免采集过多组织标本，及减少二次活检几率。

框架式立体定向活检

无框架立体定向已被证明可准确有效且安全的应用于各种大小、部位的病变，并且可应用于框架式立体定向活检受限的一些特殊情况。如何最好地活检脑部病变仍是一个至今没有定论却非常关键的问题。作者坚信，框架式立体定向活检不应局限于最具挑战和罕见的病例来提高专业水平和技能，比如1cm的病灶、脑干病变。每个机构都可以根据自己的经验和技术资源，选择自己认为最合适的活检技术。

并发症出现的时间点

一半的患者并发症出现在活检术后1h内，3/4的并发症发生在术后6h内，该结果和既往的研究类似，他们也大多报道发生在2-6h为主。一些研究者认为症状性并发症，如脑水肿或癫痫可能会延迟出现。

本研究中25%患者并发症出现在手术结束6h以后，这类迟发并发症脑水肿和癫痫可在高危人群中进行预防。82%（9/11）迟发并发症发生在患者出院回家48h（见图2），因此立体定向活检患者需要仔细要筛查是否出院指征。

图2.活检术后不同患者类型及并发症严重程度下，出现症状性并发症的时间点

术后管理流程提议

鉴于上述结果及作者单位的经验，本研究提示立体定向活检优化术后管理的流程（间图3）。有别于既往研究，本研究强调了术后CT复查的重要性，无症状出血和延迟并发症相关，因此建议在复苏室观察2h，活检结束后2h复查CT。对于出现新发神经功能缺陷症状的患者建议入ICU监护，对于CT上的无症状出血者，在转出复苏室后可给予糖皮质激素和抗癫痫药物来预可能迟发出现的脑水肿和/或癫痫。虽然脑组织活检术后是否需要预防癫痫仍有争议，但本研究作者认为活检术后无症状出血者仍可从中获益（本组患者中2例无症状出血患者均出现了迟发癫痫，见表5）。因此，抗癫痫用药不应该局限用于皮质表面肿瘤内出血的患者，而应该用于所有活检术后出血的患者，但目前尚缺乏适应症、最佳抗癫痫预防用药疗程的数据，未来需要更多的研究去探讨证实。

图3.立体定向活检术后患者诊疗流程

结论

立体定向活检术后有超过20%无症状出血，但对病人造成不良影响、增加医疗保健体系花费的症状性并发症并不常见。本研究提出的严重程度分级量表有助于根据并发症的疗效和患者预后来对并发症进行分类。因此该量表引入了统一的标准，有助于世界各地研究结果之间的比较。该研究确定了并发症出现的未危险因素，并进一步表明大多数并发症发生在活检术后最初的几个小时内，因此需根据病人的情况进行密切术后监测。未来有望通过更更多的研究来提出一个评分来协助神经外科医生预测术后并发症的出现。

叶相如

医院神经重症住院医生，目前从事神经重症、气道管理、感染方向的临床及科研工作。